Спинной мозг

Спинной мозг

Спинной мозг (medulla spinalis) — часть центральной нервной системы, расположенная в позвоночном канале. Вверху спинной мозг переходит в Ствол головного мозга, а внизу, постепенно уменьшаясь в диаметре, заканчивается мозговым конусом (рис.1.jpg). У взрослых спинной мозг значительно короче позвоночного канала, его длина варьирует от 40 до 45 см. Шейное утолщение спинного мозга расположено на уровне III шейного и I грудного позвонка; пояснично-крестцовое утолщение находится на уровне Х—XII грудного позвонка. Отрезок спинного мозга, соответствующий двум парам корешков (два передних и два задних), называется сегментом. Выходящие из сегментов спинного мозга передние и задние корешки объединяются в 31 пару спинномозговых нервов.

Вдоль спинного мозга располагаются кровоснабжающие его артерии: непарная передняя спинальная артерия и парная задняя спинальная артерия, которые формируются крупными радикуломедуллярными артериями. Поверхностные артерии спинного мозга связаны между собой многочисленными анастомозами. Венозная кровь от спинного мозга оттекает через поверхностные продольные вены и анастомозы между ними по корешковым венам во внутреннее позвоночное венозное сплетение.

 Спинной мозг покрыт плотным чехлом твердой мозговой оболочки, отростки которой, отходящие у каждого межпозвоночного отверстия, покрывают корешок и спинномозговой узел. Пространство между твердой оболочкой и позвонками (эпидуральное пространство) заполнено венозным сплетением и жировой тканью. Кроме твердой мозговой оболочки спинной мозг покрыт также паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Между мягкой мозговой оболочкой и спинным мозгом расположено субарахноидальное пространство спинного мозга, заполненное цереброспинальной жидкостью.

Функции спинного мозга.

 Выделяют две основные функции спинного мозга: собственную сегментарно-рефлекторную и проводниковую, обеспечивающую связь между головным мозгом, туловищем, конечностями, внутренними органами и др. По задним корешкам спинного мозга передаются чувствительные сигналы (центростремительные, афферентные), а по передним корешкам — двигательные (центробежные, эфферентные) сигналы.

Методы исследования.

 Миотатические рефлексы проявляются укорочением мышцы в ответ на ее растяжение при ударе неврологическим молоточком по сухожилию. Они отличаются локальностью, и по их состоянию устанавливается топика поражения спинного мозга. Важное значение имеет исследование поверхностной и глубокой чувствительности. При поражении сегментарного аппарата спинного мозга нарушается чувствительность в соответствующих дерматомах (диссоциированная или тотальная анестезия, гипестезия, парестезии), изменяются вегетативные спинальные рефлексы (висцеро-моторные, вегетативно-сосудистые, мочеиспускательные и др.).

Важную информацию о состоянии двигательных и чувствительных нейронов С. м. получают при электромиографии, электронейромиографии, позволяющих определить скорость проведения импульсов по чувствительным и двигательным нервным волокнам, регистрировать вызванные потенциалы спинного мозга.

С помощью рентгенологического исследования выявляют поражение Позвоночника и содержимого позвоночного канала (оболочки спинного мозга, сосуды и др.). Кроме обзорной спондилографии при необходимости проводят томографию, позволяющую детализировать структуры позвонков, размеры позвоночного канала, обнаружить кальцификацию мозговых оболочек и др.

Анатомические контуры позвоночника, структур позвоночного канала спинного мозга хорошо визуализируются с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Определить уровень блока субарахноидального пространства можно с помощью радиоизотопной (радионуклидной) миелографии. В диагностике различных поражений спинного мозга используют термографию.

Патология.

Пороки развития спинного мозга могут быть незначительными, без выраженных нарушений функции и крайне тяжелыми, с почти полным отсутствием, недоразвитием  спинного мозга. Наиболее часто пороки развития наблюдаются в пояснично-крестцовых отделах спинного мозга нередко они сочетаются с аномалиями развития позвоночника, головного мозга и черепа, а также других органов. Незначительные нарушения развития  спинного мозга под влиянием внешних и внутренних причин могут явиться в более поздние периоды жизни причиной неврологических расстройств.

Заболевания спинного мозга . 

Инфекционные поражения спинного мозга вызываются вирусами, бактериями, в т.ч. микобактериями туберкулеза и лепры, бледной трепонемой. Возможны воспалительные заболевания спинного мозга как осложнения опоясывающего лишая, бруцеллеза, пневмонии, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита. Вторичное поражение спинного мозга возможно при распространении воспалительного процесса из окружающих его тканей, например, при арахноидите, эпидурите, спондилите.

Абсцесс спинного мозга возникнет редко. Обусловлен нагноением дермоидных кист и синусов спинного мозга, инкапсулированных гематом, эхинококка спинного мозга и др. Формированию абсцесса спинного мозга могут предшествовать инфекции, гнойные процессы в других органах и тканях, а также факторы, снижающие иммунитет.

Арахноидит (лептоменингит) спинного мозга возникает после острых и хронических инфекционных болезней, травм, может быть связан с паразитарной инвазией и хроническим отравлением; различают острый и хронический арахноидит. Острый арахноидит проявляется болями в шее, пояснице, конечностях, усиливающимися при физической нагрузке и движениях. На фоне общего недомогания возможны субфебрилитет и лейкоцитоз крови. Выраженные нарушения движений и чувствительности обычно отсутствуют.

Эпидурит (воспалительный процесс в эпидуральной клетчатке  спинного мозга) возникает при острых гнойных процессах различной локализации, а также при ревматизме, сифилисе, туберкулезе и травмах. Течение острое или хроническое. При остром гнойном эпидурите наблюдаются гнойное расплавление и отек эпидуральной клетчатки. При хронических формах образуются плотные фиброзные рубцы, муфтой охватывающие твердую мозговую оболочку и сдавливающие  спинной мозг. Процесс может быть распространенным и ограниченным.

Лечение острого гнойного ограниченного эпидурита хирургическое. Оперативные вмешательства при распространенных рубцовых процессах нецелесообразны. Рекомендуются курсы противовоспалительной и рассасывающей терапии, бальнеотерапия, грязелечение.

Паразитарные заболевания.

Цистицеркоз спинного мозга — редкое заболевание (см. Цистицеркоз), составляет 1,2% случаев цистицеркоза ц.н.с. Чаще развивается вторично в результате заноса паразитов по ликворным пространствам из полости черепа в субарахноидальные пространства  спинного мозга. Диагностика чрезвычайно трудна и возможна в условиях стационара только с применением серологической реакции — реакции связывания комплемента в ликворе и сыворотке крови. Для уточнения диагноза проводят гельминтологическое исследование, информативной является магнитно-резонансная томография.

Вопрос о хирургическом лечении решается после обследования больного нейрохирургом. Специфическое лечение не разработано. В послеоперационном периоде проводится рассасывающая десенсибилизирующая терапия при регулярном наблюдении за динамикой неврологического процесса.

Эхинококкоз спинного мозга — одна из тяжелых форм Эхинококкоза. Он может быть первичным (при гематогенной инвазии паразита в мелкие сосуды зубчатого вещества тел позвонков и  спинного мозга) и вторичным (при внедрении из соседних образований или разрыве кисты с вторичным обсеменением структур позвоночного канала, эпидуральной клетчатки).

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом и опухолью позвоночника. Своевременное хирургическое удаление эхинококка позвоночника, проникающего в спинномозговой канал, приводит к полному регрессу симптоматики. Для раннего выявления возможного рецидива заболевания необходимо регулярное наблюдение за больным.

Дегенеративно-дистрофические поражения спинного мозга наблюдаются при ряде наследственных заболеваний, например параплегии Штрюмпелля, и при метаболических нарушениях. При сирингомиелии развивается глиоматозный процесс с образованием полостей в сером веществе спинного мозга.

Сосудистые заболевания спинного мозга разделяют на ишемические, геморрагические и сочетанные. Клиническая картина нарушений спинномозгового кровообращения полиморфна. Различают острые и хронические его формы. Острая миелоишемия развивается по типу инсульта или подостро в течение 2—3 дней. Хроническая спинномозговая сосудистая недостаточность характеризуется преходящими расстройствами, возникающими или усиливающимися при функциональных нагрузках и исчезающими в покое, а также прогрессирующим течением (см. Спинальное кровообращение).

Гематомиелия — кровоизлияние в серое вещество спинного мозга с последующим разрушением его, сдавлением проводящих путей и затеканием крови в центральный канал. Причиной гематомиелии чаще всего является травма, реже врожденная патология сосудов спинного мозга. Как правило, гематомиелия возникает на уровне шейного и поясничного утолщений спинного мозга. 

Дифференциальный диагноз проводят с очаговым проявлением нейроинфекции. Уточняют диагноз в неврологическом или нейрохирургическом стационаре, где решается вопрос о хирургическом лечении (опорожнении гематомы, сдавливающей  спинной мозг) либо о проведении консервативной терапии. В резидуальном периоде заболевания по показаниям проводятся рассасывающая стимулирующая терапия, ЛФК под наблюдением невропатолога.

Опухоли спинного мозга.

Первичные опухоли спинного мозга - новообразования, располагающиеся в позвоночном канале, которые развиваются как в ткани мозга (интрамедуллярные), так и из мозговых оболочек, корешков спинномозговых нервов, сосудов, эпидуральной клетчатки (экстрамедуллярные). У детей встречаются также врожденные гетеротопические опухоли (дермоиды, эпидермоиды, тератомы, липомы), сочетающиеся иногда с различными пороками развития. Ко вторичным опухолям относят метастатические. Экстрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных. Первичные опухоли спинного мозга составляют 10—12% всех опухолей центральной нервной системы, одинаково часто наблюдаются у мужчин и женщин.

По отношению к твердой мозговой оболочке экстрамедуллярные опухоли могут быть субдуральными, эпидуральными и эписубдуральными. В отдельную группу выделяют опухоли спинного мозга типа песочных часов, состоящих из двух узлов, связанных между собой перешейком (один узел расположен в позвоночном канале, другой — паравертебрально или в межпозвоночном отверстии). Доброкачественными экстрамедуллярными опухолями в основном являются невриномы и менингиомы, злокачественными — саркомы, у детей — нейробластомы.

Клиническая картина опухолей спинного мозга складывается из корешковых, сегментарных и проводниковых расстройств. Корешковые симптомы как первые проявления поражения наиболее характерны для экстрамедуллярных новообразований, чаще неврином. В зависимости от локализации патологического процесса могут возникнуть Невралгия затылочных, межреберных нервов, шейно-плечевой или пояснично-крестцовый радикулит. Боли носят опоясывающий, стягивающий или простреливающий характер. Могут наблюдаться гиперестезия, парастезии, гипестезия. Иногда возникают герпетические высыпания (раздражение межпозвоночного узла). Выраженные упорные боли в нижних конечностях, пояснице, усиливающиеся в положении лежа и в ночное время, наиболее характерны для опухолей корешков конского хвоста. Сегментарные расстройства проявляются атрофическими парезами и параличами, чувствительными и вегетососудистыми нарушениями. На уровне пораженных сегментов выпадают глубокие рефлексы. Сегментарные расстройства наиболее типичны и являются первыми симптомами интрамедуллярных опухолей. Вследствие значительной протяженности интрамедуллярных опухолей и воздействия на вегетативные центры в боковых рогах спинного мозга наблюдается нарушение потоотделения на значительной части поверхности тела. Проводниковые расстройства характеризуются двигательными нарушениями в виде центральных парезов и параличей ниже уровня, на котором располагается опухоль, а также чувствительными расстройствами, при двустороннем поражении — тазовыми нарушениями.

Для опухолей спинного мозга характерно прогредиентное течение. Различают три основные стадии: стадию раздражения, характеризующуюся корешковыми симптомами; стадию сдавления спинного мозга с развитием синдрома Броун-Секара (при преимущественном сдавлении одной половины  спинного мозга); стадию поперечного поражения на различных уровнях с пара- или тетрапарезом или параличами, нарушением функции тазовых органов. В первой стадии упорные корешковые боли рано приводят к рефлекторной фиксации позвоночника в таком положении, в котором боли уменьшаются или исчезают. Это вызывает развитие Сколиоза, усиление или уменьшение физиологического Лордоза, Кифоза, изменение походки, ограничение подвижности позвоночника. Боли могут выявляться и усиливаться при натуживании, наклоне головы и туловища, поднимании нижних конечностей (симптомы натяжения корешков на уровне опухоли); корешковые боли возникают при переходе из положения сидя в положение лежа или в положение стоя (корешковые боли положения). Поколачивание по остистому отростку позвоночника или сдавление вен шеи (симптомы Раздольского) также может вызвать появление корешковых болей и парастезий книзу от уровня расположения экстрамедуллярной опухоли.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных неврологического и инструментальных исследований. При рентгенографии у 35—40% больных обнаруживают изменения позвоночника — расширение позвоночного канала за счет истончения корней дужек позвонков на уровне расположения опухоли (симптом Элсберга — Дайка) или сдавление задней поверхности тел позвонков, расширение межпозвоночного отверстия, иногда тень опухоли. Уточнить диагноз на догоспитальном этапе можно с помощью компьютерной рентгеновской томографии и магнитно-резонансной томографии. В стационаре наличие опухоли спинного мозга подтверждают обнаружением при люмбальной пункции блока субарахноидального пространства и белково-клеточной диссоциации в цереброспинальной жидкости. Отсутствие ликвора при люмбальной пункции в сочетании с клиническими данными может указывать на локализацию опухоли. Развитие после пункции синдрома вклинения-усиления или выявление проводниковых нарушений также подтверждает наличие экстрамедуллярной опухоли. Уровень расположения опухоли устанавливают по данным миелографии, веноспондилографии, спинальной ангиографии, электрофизиологических исследований.

Лечение опухолей спинного мозга хирургическое. При злокачественном характере процесса или частичном удалении опухоли лечение должно быть комбинированным (хирургическое с последующей лучевой терапией или химиотерапией). Операцию проводят под интубационным наркозом с применением деполяризующих миелорелаксантов. В послеоперационном периоде кроме антибактериальной и симптоматической терапии необходимы тщательный уход, направленный на предупреждение трофических поражений кожи, контроль за функцией тазовых органов. При обширной ламинэктомии, особенно в шейном отделе позвоночника, необходимо решать вопрос о его фиксации корсетом либо хирургическим методом. С целью восстановления утраченных функций спинного мозга проводят ЛФК, массаж, стимулирующую терапию. После радикального удаления доброкачественной опухоли чаще всего наступает выздоровление.

Консультация Госпитализация Вопросы Цены